اتقدم الي سعادتكم بطلب التكرم بالسماح لي بالخروج من المنزل في يوم.......... الموافق..../......./...........م
من الساعة....... حتي الساعة..............
وذلك لاسباب التاليه:-
1-.................................................. ...................................
2-.................................................. ...................................
3-.................................................. ...................................
4-.................................................. ...................................
5-.................................................. ...................................

كما
اتعهد لسعادتكم بصفتكم السلطه العليا بالمنزل بان اعود في الوقت المحدد
لانتهاء التصريح مع استعدادي لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها ادناه في
حالة تاخري في الحضور في الوقت المحدد.


مقدم الطلب
الزوج:النيّة
التوقيع:. تخربيشة


خاص بالاستعمال الرسمي(يعبء هذا النموذج من قبل الزوجه فقط _______ ___ )



بعد
الاطلاع علي طلب الخروج من المنزل المقدم من زوجنا الحبيب , وبعد مراجعة
مبررات الخروج ومراجعة ملف الطلب قررنا نحن "الزوجه" امرنا بما هو اتي:

يسمح للزوج بالخروج من الساعه............حتى الساعه............ بناء على سعادة الزوجة لمنع التحايل من قبل الزوج


عدم السماح للزوج بالخروج وذلك للاسباب التالية:
*عدم انتهاء مدة العقوبه الساريه من البند(5214) في تاريخ....../..../......م او
*لتجاوز مقدم الطلب العددالاعلي من التصاريح لهذا الشهر.او
*نظرا لتعكر مزاج الزوجه هذا اليوم او
* لم يفي الزوج اليوم باعمال المطبخ او
*نظرا لرغبتنا الذهاب للاسواق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب عند الاطفال او
*نظرا للاناقه الزائدة عن الحد مما يستدعي الشك في سبب الخروج
على كل وحدة اخد نسخة من الطلب